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Pillola

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La pillola fa parte del gruppo di contraccettivi basati sulla somministrazione orale di ormoni in maniera ciclica, con lo scopo di esercitare un influenza (feed-back) negativa sull’ipotalamo, inibendo l’ormone per il rilascio delle gonadotropine (Gn-RH), cosicché l’ipofisi non produce gonadotropine (FSH, LH) a metà ciclo per stimolare l’ovulazione. L’endometrio diventa sottile ed il muco cervicale si ispessisce e diventa impenetrabile allo sperma.

I contraccettivi orali (CO) principali sono quelli combinati (un estrogeno di sintesi più un progestinico di sintesi) e quelli costituiti da soli progestinici. Le preparazioni combinate sono assunte ogni giorno per 3 settimane e poi sospese durante la 4° settimana per permettere il sanguinamento da privazione, cioè la “finta mestruazione”.

La pillola, che è sicuramente il metodo contraccettivo più efficace per prevenire le gravidanze non desiderate, ha comunque un piccolissimo margine di fallimento che può essere legato ad un uso scorretto (per esempio le dimenticanze) e/o per l’assunzione contemporanea di farmaci che ne riducono l’efficacia (alcuni antibiotici come la rifampicina). Tuttavia è proprio la pillola il metodo più studiato e che ha subito più trasformazioni, passando da confezioni caratterizzate da alti dosaggi ormonali a quelle di ultima generazione, molto più simili come dosaggio a quello naturalmente prodotto durante il ciclo mestruale di una donna (per es. le pillole trifasiche) o a basso dosaggio di estrogeni oppure con progestinici differenti rispetto al passato.
Tutte queste novità hanno permesso una migliore tollerabilità in termini di effetti collaterali e indirettamente hanno contribuito ad avvicinare a questa metodica un numero maggiore di donne rispetto agli anni precedenti.

Non vi sono differenze significative nell’efficacia delle diverse pillole combinate: se non si dimentica qualche pillola, l’incidenza di gravidanze è inferiore allo 0,2% dopo 1 anno.

Alle donne che iniziano l’assunzione devono attualmente essere prescritte pillole a basso dosaggio, con 20-35 mg di etinilestradiolo, mentre alle donne che assumono le pillole con 50 mg di estrogeni si deve consigliare di passare al basso dosaggio. Queste ultime sono altrettanto efficaci, ma l’incidenza del sanguinamento intermestruale (spotting) può essere maggiore durante i primi mesi di assunzione.

Le preparazioni con più di 50 mg di estrogeni comportano invece una più alta incidenza di effetti collaterali e, quindi, non devono essere più prescritte.

L’utilizzo di preparati a basso dosaggio ha permesso anche di rivedere le indicazioni all’uso della pillola da parte delle giovani e delle meno giovani (in passato era sconsigliata la pillola alle donne sopra i 35 anni come anche alle giovanissime). Naturalmente per l’uso della pillola bisogna escludere patologie che ne controindichino l’uso, per cui sono necessari alcuni accertamenti medici prima della prescrizione e durante il suo utilizzo.

In generale le donne sane che non fumano possono assumere continuativamente pillole a basso dosaggio sino alla menopausa.Non sono stati documentati benefici derivanti dall’interruzione intermittente della terapia.

Per le donne di età superiore ai 35 anni che fumano o che presentano altri fattori di rischio cardiovascolare (p. es., l’ipertensione non controllata) e che usano pillole con  50 mg di estrogeno, è stato riportato un rischio maggiore di morte per malattie cardiovascolari compresi l’ictus cerebrale e l’infarto cardiaco.

Le attuali raccomandazioni prevedono che le donne di oltre 35 anni che fumano non assumano CO combinati.

Effetti collaterali e controindicazioni della pillola

Se lo spotting intermestruale persiste, si deve passare ad una combinazione con una dose maggiore di estrogeni (cioè, una formulazione più estrogenica). Se si sviluppa l’amenorrea (mancanza di mestruazione), la componente progestinica deve essere ridotta.

Molti effetti collaterali (p. es., nausea, mastodinia, ritenzione di liquidi, pressione arteriosa elevata) sono correlati alla dose di estrogeni. I progestinici possono causare in alcune pazienti degli effetti androgenici (mascolinizzanti), quali aumento di peso, acne e sensazione di nervosismo. Il desogestrel ha una attività androgenica ridotta rispetto ad altri progestinici come il levonorgestrel.
La pillola può essere seguita da un periodo di amenorrea, ma non provoca una sterilità permanente e non pregiudica l’esito di una gravidanza concepita dopo la sospensione, inoltre i CO assunti accidentalmente nel primo periodo della gravidanza non sono teratogeni.
La maggior parte delle modificazioni delle proteine plasmatiche che si verifica durante l’uso dei CO non è pericolosa, ma i risultati di alcuni test clinici di laboratorio sono alterati.
Alcuni test di funzionalità tiroidea sono alterati come lo sono durante la gravidanza, mentre la tiroxina libera rimane normale. I CO non modificano i livelli dell’ormone stimolante la tiroide e non alterano la funzione tiroidea.

L’incidenza di tromboflebiti venose profonde e di tromboembolie nelle giovani donne sane che assumono pillole con 30-35 mg di estrogeni è circa 3-4 volte maggiore rispetto a quella di donne che non ne fanno uso.

L’incidenza dei disturbi tromboembolici è regolarmente diminuita mano a mano che è stato ridotto il quantitativo di estrogeni nella pillola. La formazione di trombi sembra essere collegata all’aumento dei fattori della coagulazione (e, forse, all’aumentata adesività piastrinica) prodotto dalla componente estrogenica.

A causa dell’aumentato rischio di disturbi tromboembolici, i CO devono essere interrotti un mese prima di qualsiasi intervento chirurgico maggiore elettivo e non ricominciati prima che sia passato almeno un mese.

Gli effetti sul Sistema Nervoso Centrale della pillola comprendono la nausea, il vomito, la cefalea e la depressione. Le donne che lamentano più frequentemente cefalea o che sviluppano sintomi neurologici periferici, lipotimie (svenimenti) o afasia (disturbi della parola) durante l’assunzione della pillola, la devono interrompere, perché questi sintomi possono essere i prodromi di un ictus. La depressione e i disturbi del sonno si verificano nell’1-2% delle donne che assumono i CO.
Un aumento della pressione arteriosa (PA) si verifica in alcune donne perché gli estrogeni determinano un aumento della produzione di angiotensina (sostanza che ha tra l’altro un forte effetto vasocostrittore, di riassorbimento dell’acqua e del sodio e quindi di aumento della pressione sanguigna); con le formulazioni a basso dosaggio di estrogeni l’incidenza è minore. La PA deve essere controllata in tutte le donne prima e durante il trattamento con la pillola. Se la PA aumenta, la somministrazione dei CO deve essere interrotta: di solito la PA torna a valori normali.
Le alterazioni del metabolismo del glucosio, sia la diminuzione della tolleranza ai glucidi che l’aumento dei livelli di insulina circolante dovuto alla resistenza periferica all’insulina, sono state associate alla componente progestinica. Queste variazioni sono in genere reversibili e si verificano raramente con le attuali formulazioni che hanno un basso contenuto di progestinici. I CO possono essere prescritti alle donne che hanno un’iperglicemia, ma che non sono correntemente diabetiche.

I CO sono sconsigliati nelle donne diabetiche insulino-dipendenti con alterazioni vascolari, dato che il loro uso può aumentare il rischio di eventi tromboembolici.

Gli estrogeni possono causare una ritenzione di sodio; alcune donne presentano anche degli edemi e possono aumentare di peso in ragione di 1,5-2,5 kg. I progestinici sono anabolizzanti e quindi alcune donne aumentano di peso perché aumenta l’appetito. Allora, se una donna aumenta più di 4,5 kg/anno, si deve usare una pillola con un progestinico meno potente o, se la donna ha tentato senza successo di perdere peso, può essere necessaria la sospensione del CO.
I livelli sierici di alcuni vitamine, minerali e lipidi possono risultare alterati durante l’assunzione dei CO. Il significato clinico di queste modificazioni è sconosciuto e le donne che assumono dei CO non hanno bisogno di un supplemento vitaminico. I livelli delle lipoproteine ematiche ad alta densità (HDL) sono ridotti dalle formulazioni con alte dosi di progestinici, ma sono, di solito, aumentati da quelle a basse dosi. Questo effetto rappresenta un’altra ragione per ridurre la dose dei progestinici quando possibile.
L’incidenza di colelitiasi nelle donne che usano i CO aumenta durante i primi anni di assunzione e poi diminuisce.

Quindi la pillola accelera la formazione di calcoli della colecisti, ma non induce la formazione di nuovi calcoli.

Se una donna ha un’anamnesi di malattia epatica, i test di funzionalità epatica devono risultare nella norma, prima di prescrivere i CO. Il cloasma, alterazione della pigmentazione del volto simile a quella che si verifica durante la gravidanza, viene accentuato dall’esposizione al sole e si verifica in alcune donne che fanno uso di CO. Il trattamento è difficile e quindi i CO devono essere sospesi non appena compare il cloasma.

Il rischio di sviluppare un cancro della mammella è leggermente aumentato durante l’assunzione della pillola, ma diminuisce dopo la sospensione e non risulta aumentato tra le donne che usavano i CO e che ne hanno interrotto l’assunzione da  10 anni.

Inoltre, nelle donne che assumono o che hanno assunto dei CO, il rischio di sviluppare un cancro della mammella avanzato è inferiore a quello delle donne di uguale età che non li assumono. Il rischio di cancro della mammella non è ulteriormente aumentato nei sottogruppi delle pazienti ad alto rischio, come quelle con malattie benigne del seno o con una familiarità per cancro del seno.
Diversi studi epidemiologici hanno dimostrato che l’incidenza del cancro della cervice, in particolare dell’adenocarcinoma della cervice, è aumentata nelle donne che usano i CO, particolarmente in quelle che li hanno usati per più di 5 anni. Una relazione causale non è stata stabilita, ma le donne che usano la pillola devono eseguire un pap test almeno una volta l’anno.

Benefici della pillola
Numerosi studi hanno dimostrato che l’uso della pillola riduce il rischio dei tumori letali dell’endometrio e dell’ovaio di circa il 50%; questa riduzione del rischio persiste per almeno 10-15 anni dopo l’interruzione. Altri benefici documentati derivanti dall’uso dei CO comprendono la minore incidenza di sanguinamenti uterini anormali (inclusa la menorragia), di dismenorrea, di tensione premestruale, di anemia sideropenica, di patologia mammaria benigna e di cisti ovariche funzionali.

Interazioni farmacologiche con la pillola
È stata riportata un’incidenza relativamente elevata di insuccesso della pillola nelle donne che assumono la rifampicina e quindi questi farmaci non vanno somministrati contemporaneamente. I dati clinici riguardanti il fallimento dei CO nelle donne che assumono altri antibiotici (p. es., la penicillina, l’ampicillina, i sulfamidici) e altri farmaci (p. es., la fenitoina, il fenobarbitale) sono basati su riscontri aneddotici e sono quindi meno chiari.

Comunque, quando vengono prescritte dosi terapeutiche di antibiotici, può essere consigliabile l’uso di un metodo di barriera in aggiunta ai CO.

Precauzioni ed esami con l’uso della pillola
Tutte le donne devono essere visitate prima di iniziare a prendere la pillola, dopo 3 mesi (per vedere se la PA si è modificata) e, quindi, almeno una volta all’anno. Ad ogni controllo si deve eseguire una visita ginecologica, un esame delle mammelle e la palpazione del fegato. Si devono, inoltre, controllare con regolarità la PA e il peso ed eseguire annualmente un test di Papanicolaou.

Uso della pillola dopo la gravidanza
Dopo un aborto, l’ovulazione, di solito, si verifica tra la 2a e la 4a settimana e, generalmente, precede la prima mestruazione.
In una mamma che non allatta la prima mestruazione dopo un parto a termine è, di solito, anovulatoria, ma a volte si può verificare l’ovulazione dopo 4 o 5 settimane dal parto.
Le mamme che allattano, in genere, non ovulano prima della 10a-12a settimana dopo il parto, ma possono ovulare prima della prima mestruazione.
Dopo l’aborto, spontaneo o indotto, di un feto di meno di 12 settimane di gestazione, la somministrazione di CO può essere iniziata immediatamente.
Dopo l’interruzione di una gravidanza, tra la 12a e la 28a settimana, la somministrazione di CO va procrastinata di una settimana. Poiché il rischio di tromboembolie è normalmente aumentato dopo il parto e può essere ulteriormente aumentato dall’uso dei CO, le donne che hanno partorito dopo la 28a settimana e che non stanno allattando, dovrebbero aspettare 2 settimane prima di iniziare l’assunzione della pillola.

Durante l’allattamento i CO, che contengono estrogeni, riducono la quantità di latte prodotto e la sua concentrazione di proteine e di grassi. Pertanto, i CO combinati non sono indicati per le madri che allattano; si devono usare preparati con i soli progestinici.

Minipillola
Rispetto alla classica pillola combinata (composta da estrogeni e progestinici), la minipillola è costituita unicamente da un progestinico ed ha una minore efficacia contraccettiva (indice di Pearl tra 0.9 e 3), perché non inibisce l’ovulazione, ma esplica la sua azione agendo prevalentemente a livelo del muco cervicale, in modo da renderlo ostile alla penetrazione degli spermatozoi. Spesso è accompagnata dalla comparsa di irregolarità mestruali e spotting intermestruale che ne limitano l’uso oppure comportano un basso indice di continuazione. Pur non esistendo controindicazioni assolute per questo tipo di contraccezione, che può essere una valida alternativa in caso di controindicazioni all’uso della pillola classica, non è comunque un metodo molto utilizzato per la difficoltà a volte di reperirla e per le perdite ematiche intermestruali di cui si diceva.

Pillola “del giorno dopo” o contraccezione d’emergenza
Con questo termine si intende l’uso di un preparato ormonale (pillola o altri composti) per l’intercezione post coitale entro 72 h da un singolo coito non protetto, a metà del ciclo; può succedere che ci siano dei rapporti sessuali occasionali e non previsti senza l’uso di alcun metodo contraccettivo. Il rischio di insorgenza di una gravidanza per un rapporto sporadico è stato calcolato tra il 2% e il 14%.

Le irrigazioni con soluzioni chimiche o con svariate altre sostanze sono inutili perché già dopo pochi secondi dall’eiaculazione in vagina gli spermatozoi sono presenti nel muco cervicale e quindi sono irraggiungibili e inattaccabili da qualsiasi sostanza chimica introdotta in vagina.

Vari composti sono stati utilizzati come contraccettivi post coitali con variabili risultati. All’inizio, venivano somministrate dosi elevate di estrogeni per 5 gg. Questo trattamento era efficace, ma gli effetti collaterali erano frequenti. L’assunzione di due compresse di un CO contenente etinilestradiolo 50 mg e norgestrel 0,5 mg, seguite da altre due compresse 12 ore più tardi sono efficaci quanto gli estrogeni ad alte dosi e hanno minori effetti collaterali. Questo regime è il metodo di contraccezione di emergenza più frequentemente usato. La percentuale di gravidanza è di circa l’1,5%, ma il 50% delle donne lamenta nausea e il 20% vomito!

Due dosi di levonorgestrel da 0,75 mg, prese a 12 h di distanza (senza estrogeni) o una dose di mifepristone da 600 mg (RU 486) sono riportate essere efficaci quanto il trattamento con CO e con una minore incidenza di effetti collaterali.

L’intercezione post coitale deve comunque essere considerata una metodica contraccettiva di emergenza, ristretta all’intervallo di tempo compreso tra il periodo ovulatorio e quello dell’annidamento. Questo significa che dovrebbe essere valutato attentamente il suo impiego in quanto, non essendo una pillola abortiva, se una gravidanza si fosse già instaurata non avrebbe alcuna efficacia, come pure il suo utilizzo in periodi del ciclo non fecondi potrebbe essere un inutile eccesso di zelo. Inoltre bisogna ricordare che, per ottenere l’effetto voluto, vengono comunque impiegati alti dosaggi ormonali, con possibilità di effetti collaterali, senza per contro che ci sia una sicurezza assoluta del risultato. L’indice di Pearl varia a seconda del preparato usato.
Sebbene maggiori percentuali di successo si abbiano quanto più tempestivamente si interviene, e cioè entro le 12-24 ore dal rapporto non protetto, il tempo utile per questa contraccezione è di 72 ore: questo significa che si ha comunque il tempo di rivolgersi a strutture sanitarie (ad esempio i Consultori Familiari) in grado di offrire tutte le informazioni e indicazioni necessarie.
Anche l’inserimento di un dispositivo intrauterino (IUD) entro 5 o 10 gg da un singolo rapporto sessuale a metà del ciclo, è efficace con una percentuale di gravidanze dello 0,1%, ma l’elevato costo dello IUD ed i problemi connessi al suo inserimento ne limitano il suo uso per la contraccezione di emergenza.

 

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