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23 Marzo 2021Vaginosi batterica
COS’È LA VAGINOSI BATTERICA?
La vaginosi batterica (VB) è un’infezione della vagina causata da batteri.
VALUTAZIONE E DIAGNOSI
La vaginosi batterica (VB) è la causa più comune di secrezioni anomale nelle donne in età fertile. Normalmente i lattobacilli sono i batteri dominanti nella vagina sana, il pH è mantenuto al di sotto di 4,5 e ci sono bassi livelli di altri batteri. Nella vaginosi batterica l’ambiente vaginale si altera con il ph che si alza al di sopra di 4,5 e fino a 6,0. Possono essere presenti anche lattobacilli, ma la flora microbica è dominata soprattutto da batteri anaerobi e anaerobici facoltativi, con concentrazioni fino a migliaia di volte superiori al normale.
Le colture convenzionali hanno identificato Gardnerella vaginalis e Mycoplasma hominis tra quelli più comuni. Un biofilm costituito principalmente da Gardnerella e Atopobium è stato descritto più recentemente, implicando queste due specie come critiche per l’eziologia. Si discute se la VB sia semplicemente uno squilibrio nell’ecologia vaginale o inizi come un’infezione a trasmissione sessuale (ITS/STI). I fattori di rischio includono lavande vaginali interne, cunnilingus ricettivo, etnia afro-americana, recente cambio di partner sessuale, fumo, presenza di una ITS come clamidia o herpes.
Il CDC (Center for Disease Control, Atlanta, USA) raccomanda anche di testare sempre le malattie sessualmente trasmissibili (MST).
SEGNI E SINTOMI
I sintomi della vaginosi batterica includono secrezioni acquose sottili di colore bianco o grigiastro e che possono avere un forte odore di “pesce”. Le pazienti possono riferire odore sgradevole e sensazione di umidità e talvolta prurito e irritazione vulvovaginale. La VB è la causa più comune di perdite vaginali e di cattivo odore, ma circa il 50% delle donne con VB è asintomatica.
COMPLICAZIONI
La vaginosi batterica non è trasmessa sessualmente, ma esistono associazioni tra VB, malattie sessualmente trasmesse (MST) e altre infezioni genitali.
La presenza di VB è alta nelle donne con malattia infiammatoria pelvica (Pelvic Inflammatory Disease – PID), ma non ci sono studi prospettici che indagano se il trattamento di donne asintomatiche per VB riduca il rischio di sviluppare successivamente la PID. La vaginosi batterica è invece associata a endometrite post-IVG e PID (livello di evidenza Ib).
In gravidanza la vaginosi batterica è associata ad aborto spontaneo tardivo, parto pretermine, rottura prematura delle membrane e endometrite postpartum (evidenza Ib).
La VB è stata associata anche a un’aumentata incidenza di infezione del fondo vaginale e formazione di ascessi dopo isterectomia transvaginale (III). Non ci sono studi che indagano il possibile ruolo della BV nell’insorgenza della PID a seguito dell’inserimento di un dispositivo contraccettivo intrauterino (Spirale – IUD).
DIAGNOSI
Secondo i criteri di Amsel devono essere presenti almeno tre dei seguenti quattro criteri per confermare la diagnosi:
- Perdita leggera, bianca, omogenea
- Presenza di cellule specifiche (“clue cells”) sul vetrino “a fresco”
- pH del fluido vaginale maggiore di 4.5
- Sviluppo di un odore di pesce con il test mediante l’aggiunta di alcali (10% KOH)
La diagnosi è autorizzata in caso di uno striscio vaginale grado 3 con presenza di microrganismi prevalentemente Gardnerella e / o Mobiluncus e scarsità o assenza di lattobacilli.
L’isolamento della sola Gardnerella vaginalis non può essere utilizzato per diagnosticare la vaginosi batterica perché può essere coltivata dalla vagina di oltre il 50% delle donne normali (evidenza IIa). Tuttavia in alcuni studi scientifici un’elevata concentrazione di Gardnerella vaginalis è associata alla presenza di VB (evidenza IIa).
La vaginosi batterica può coesistere con altre cause di secrezione anormale come candidosi, tricomoniasi e cervicite aspecifica.
Le pazienti devono essere avvisate di evitare lavande vaginali interne, l’uso di gel doccia e l’uso di agenti antisettici o shampoo nella vasca da bagno (grado di raccomandazione C).
TERAPIA DELLA VAGINOSI BATTERICA
Il trattamento è indicato per:
- Donne sintomatiche (A)
- Donne sottoposte ad alcune procedure chirurgiche (A)
- Le donne che non manifestano i sintomi possono scegliere di fare il trattamento, se offerto.
SCHEMI TERAPEUTICI CONSIGLIATI
Per bocca: Metronidazolo 400 mg due volte al giorno per 5-7 giorni (A) oppure Metronidazolo 2 g in dose singola (A).
Locale: Gel di metronidazolo intravaginale (0,75%) una volta al giorno per 5 giorni (A) oppure Crema di clindamicina intravaginale (2%) una volta al giorno per 7 giorni (A).
REGIMI ALTERNATIVI
Per bocca: Tinidazolo 2 gr in dose singola (A) oppure Clindamicina 300 mg due volte al giorno per 7 giorni (A).
La terapia è solo a scopo illustrativo: non devi fare mai nessuna terapia senza consultare prima il medico.
PERCHÉ QUESTA TERAPIA?
Tutti questi trattamenti ottengono percentuali di cura del 70-80% dopo 4 settimane. Il trattamento orale con metronidazolo è riconosciuto efficace, generalmente ben tollerato e poco costoso (Ia). Il dosaggio e la durata utilizzati negli studi sono variati da 400 mg due volte al giorno per 5 giorni a 500 mg due volte al giorno per 7 giorni. La dose immediata di 2 g può essere leggermente meno efficace a 4 settimane di follow-up (24) (Ib).
Il gel di metronidazolo intravaginale e la crema di clindamicina hanno un’efficacia simile (Ib), ma quest’ultima è più costosa. Teoricamente, il metronidazolo ha un vantaggio perché è meno attivo contro i lattobacilli rispetto alla clindamicina. Al contrario, la clindamicina è più attiva del metronidazolo contro la maggior parte dei batteri associati alla BV.
Il trattamento non a base di antibiotici, ma con lattobacilli probiotici o preparazioni di acido lattico non ha fornito prove di efficacia costantemente riproducibili come trattamenti per la BV e al momento non è possibile formulare raccomandazioni sul loro uso.
ATTENZIONE!
Con il metronidazolo si deve evitare l’alcool a causa della possibilità di un’azione simile al disulfiram (nome commerciale Antabuse) farmaco usato nella cura dell’alcolismo che genera sintomi spiacevoli come palpitazioni, cefalea, vomito, etc. Non ci sono dati sui rischi derivanti dal consumo di alcol con metronidazolo gel intravaginale, ma al momento non è raccomandato.
La crema di clindamicina può indebolire i preservativi, che non dovrebbero essere usati durante tale trattamento.
Purtroppo è stata segnalata insorgenza di colite pseudomembranosa sia con la clindamicina orale che con la crema di clindamicina.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Le meta-analisi hanno concluso che non vi è evidenza di teratogenicità dall’uso del metronidazolo nelle donne durante il primo trimestre di gravidanza (evidenza Ia). La Cochrane più recente ha concluso che ci sono poche prove che lo screening e il trattamento di tutte le donne in gravidanza con vaginosi batterica asintomatica prevengano il parto pretermine e le sue conseguenze. Tuttavia, alcuni suggeriscono che il trattamento prima della 20a settimana di gestazione possa ridurre il rischio di parto pretermine.
IN CONCLUSIONE:
- Le donne in gravidanza sintomatiche devono essere trattate come di consueto (B).
- Non ci sono prove sufficienti per raccomandare il trattamento di routine delle donne incinte asintomatiche che si trovano ad avere la VB.
- Le donne con fattori di rischio aggiuntivi per parto pretermine possono trarre beneficio dal trattamento prima della 20a settimana di gestazione.
- Il metronidazolo passa nel latte materno e può alterarne il gusto, per cui consigliamo di evitare dosi elevate durante l’allattamento. Anche piccole quantità di clindamicina passano nel latte materno.
- È quindi prudente usare un trattamento intravaginale per le donne che allattano (C).
- Alcuni studi supportano lo screening e il trattamento della VB con metronidazolo o con la crema di clindamicina, per ridurre l’incidenza di endometrite e PID (evidenza Ia) successive ad un’interruzione di gravidanza (IVG).
PARTNER SESSUALI
Lo screening e il trattamento di routine dei partner maschi non sono indicati. Due studi hanno riportato un’alta incidenza di VB in partner femminili di lesbiche con VB (evidenza II). Nessuno studio ha indagato il valore del trattamento simultaneo delle partner femminili delle lesbiche.
VAGINOSI BATTERICHE RICORRENTI
In uno studio randomizzato controllato con placebo, il metronidazolo gel vaginale allo 0,75% due volte a settimana per 16 settimane è stato superiore al placebo nel prevenire le recidive. C’era un eccesso di candidosi vulvovaginale nei soggetti trattati con metronidazolo: 43% rispetto al 21% (p = 0,02).
ANTIBIOTICI E TERAPIA PROBIOTICA
Uno studio clinico controllato in 117 donne sui lattobacilli probiotici applicati tutti i giorni nei giorni 1-7 e 15-21, ha mostrato tassi di recidiva significativamente più bassi nei due mesi successivi.
Dopo un ciclo di crema di clindamicina un gruppo di pazienti è stato randomizzato a ricevere lattobacilli umani o placebo. Alla fine dello studio, il 65% (24/37) delle donne trattate con lattobacilli sono rimaste libere da vaginosi batterica rispetto al 46% (18/39) delle donne trattate con placebo.
CONCLUSIONI
- Dopo il trattamento la VB può ripresentarsi, ma risponderà ai trattamenti standard.
- I partner non devono essere sottoposti a screening di routine.
- Alcuni medici raccomandano di sottoporre a screening per uretrite i partner maschi di donne con VB ricorrente, poiché in uno studio l’uretrite era associata a vaginosi batterica.
FONTE:
