Sembra che le donne che ricevono una terapia ormonale sostitutiva (TOS) precocemente dopo l’inizio della menopausa presentino una significativa riduzione del rischio di mortalità e di danni cardiovascolari, senza apparente aumento dell’incidenza di cancro, tromboembolie venose o ictus.
A queste conclusioni giunge un ampio studio randomizzato condotto su 1006 donne sane di età compresa fra i 45 e i 58 anni in menopausa e che appare ribaltare i timori diffusi negli ultimi anni circa i rischi della terapia ormonale sostitutiva in post-menopausa.
Le donne sono state randomizzate a ricevere un trattamento con 17-beta-estradiolo trifasico e noretisterone acetato oppure nessuna terapia. L’analisi dopo 10 anni di terapia ha mostrato, nel gruppo in terapia, una riduzione significativa del rischio di morte, insufficienza cardiaca e infarto del miocardio (obiettivo primario), pari a circa il 50% rispetto al gruppo di controllo. La riduzione degli eventi cardiovascolari non è stata associata a un aumento del rischio di cancro in generale o di tumore della mammella, né di trombosi venosa profonda o di ictus. I vantaggi osservati venivano mantenuti a 6 anni di distanza dall’interruzione del trattamento, confermando un effetto a lungo termine.

Negli ultimi dieci anni l’utilizzo della TOS è stato fortemente limitato a seguito dei risultati dello studio randomizzato WHI del 2002(Women’s Health Initiative), che sembravano indicare un significativo aumento del rischio di patologie cardiovascolari e di tumore della mammella nelle donne in post-menopausa sottoposte a terapia estro-progestinica combinata. La riduzione del rischio di osteoporosi e di fratture ossee osservata nello studio non appariva in grado di modificare un rapporto rischio-beneficio giudicato sfavorevole e i rischi per la salute giudicati di gran lunga superiori rispetto ai benefici della terapia.
Purtroppo, le ulteriori analisi eseguite successivamente sui dati dello stesso studio e che hanno dimostrato che l’aumento del rischio cardiovascolare era limitato alle donne di età più avanzata (>60 anni) e da più tempo in menopausa, non hanno avuto la stessa risonanza mediatica e scientifica e questo ha provocato un’importante diminuzione di trattamenti estro-progestinici sostitutivi nelle donne in menopausa a partire dagli anni 2000-2002.
Tuttavia, i disturbi legati alla menopausa restano e riguardano un numero consistente di donne alterandone significativamente la qualità della vita e suggerendo talvolta il ricorso a trattamenti “alternativi” e non privi di effetti collaterali.

In questo quadro, i risultati dello studio adesso pubblicato aprono nuove prospettive e sembrano confermare l’idea cioè che gli effetti cardiovascolari della TOS siano legati al tempo intercorso fra l’insorgenza della menopausa e l’inizio della terapia ormonale (“timing hypotesis”): nelle donne più giovani e che fanno la terapia precocemente dopo la menopausa, il trattamento sarebbe associato a effetti benefici sul rischio di patologie cardiovascolari e di mortalità complessiva.

Da questo punto di vista, va sottolineato che l’età media delle donne incluse nello studio WHI era 64 anni, media di 10 anni dall’inizio della menopausa, verso una media di 50 anni e di 0,7 anni dalla menopausa nel nuovo studio.

Se dunque benefici in termini di protezione a lungo termine dalle patologie croniche sembrano essere presenti nelle donne di età inferiore ai 60 anni che assumono una TOS, è chiaro che questa popolazione è anche quella che maggiormente può giovarsi di trattamenti in grado di ridurre la sintomatologia associata alla menopausa.

Opzioni alternative alla terapia estro-progestinica sono oggi disponibili per queste donne, fra cui i cosiddetti regolatori selettivi tissutali dell’attività estrogenica, come il tibolone, uno steroide sintetico con effetti combinati di natura estrogenica, progestinica e androgenica, in grado di svolgere azioni differenti nei vari distretti dell’organismo. Questi farmaci sono efficaci sui sintomi vasomotori e genitourinari e prevengono la perdita di massa ossea. Inoltre, grazie alla componente androgenica, migliorano la funzione sessuale complessiva e agiscono positivamente sul desiderio sessuale.

La storia della terapia ormonale sostitutiva appare lunga e controversa, e ancora largamente in evoluzione. Le nuove evidenze sulla sicurezza della terapia estro-progestinica nelle donne sane in post-menopausa recente e la disponibilità di composti con proprietà innovative ci dovrebbero indurre a considerare con più attenzione i bisogni delle donne, fornendo loro informazioni basate sull’evidenza e valutare l’opportunità di trattamenti specifici per le loro necessità, in grado di ridurre al minimo i rischi conservando i benefici.

Bibliografia

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9 Gennaio 2013