ll “Pap test” è un esame che indaga le alterazioni delle cellule del collo dell’utero e che si esegue raccogliendo le cellule dalla superficie della cervice uterina (o collo dell’utero, la parte finale dell’utero all’interno della vagina), utile per la diagnosi precoce del tumore del collo dell’utero.
Il suo nome deriva dal medico greco-americano Papanicolaou ed è un test di screeening, la cui funzione principale è quella di individuare nella popolazione femminile apparentemente sana le donne a rischio di sviluppare un cancro del collo uterino. Inoltre il Pap test può permettere il riconoscimento di infezioni batteriche, virali o micotiche.

Chi dovrebbe fare il pap test?
Tutte le principali linee guida internazionali concordano che il primo pap test va effettuato al massimo dopo tre anni dal primo rapporto o a 21 anni, qualunque dei due casi venga prima. Da 21 a 29 anni va effettuato da un minimo di una volta l’anno fino ad un massimo di una volta ogni tre anni, dopo i 30 anni è indispensabile ogni due-tre anni (non oltre i tre anni!) in caso di tre pap test consecutivi negativi.
Se hai qualche fattore di rischio devi eseguire il pap test ogni anno. I fattori di rischio includono:

• Diagnosi di cancro del collo dell’utero o pap test che mostra alterazioni precancerose
• Esposizione al dietilstilbestrolo prima della nascita
• Infezione da HIV
• Diminuzione delle difese immunitarie da trapianto d’organo, chemioterapia o terapia con corticosteroidi

Come si effettua il Pap test?
Per l’esecuzione del Pap test viene prelevata una piccola quantità di cellule del collo dell’utero in modo indolore con una spatolina (spatola di Aire) e una spazzolina cervicale. Il prelievo è assolutamente indolore e si effettua sul lettino ginecologico, dopo aver posizionato uno speculum vaginale. Nel pap test convenzionale le cellule vengono strisciate su un vetrino per l’esame di laboratorio. Nel pap test “in fase liquida” il prelievo viene immerso in un liquido ed una macchina provvede ad allestire un preparato a “strato sottile”. Indipendentemente dal tipo di allestimento, le cellule vengono quindi colorate con il metodo di Papanicolau ed esaminate al microscopio.

Limiti del Pap test
Che cos’è un “falso negativo”?
Il Pap test non è indicato per la individuazione dei tumori dell’endometrio o di altri organi dell’apparato genitale femminile. Per quanto complessivamente si sia dimostrato estremamente efficace nel ridurre la frequenza del cancro invasivo del collo dell’utero, come tutte le tecniche di screening presenta dei limiti intrinseci alla metodica. Il pap test infatti non fornisce un risultato a prova di errore, poiché è possibile la presenza di “falsi negativi” (il pap test è normale, ma sono invece presenti cellule anormali!) che con la tecnica tradizionale è molto variabile, ma non scende mai sotto il 5%, mentre con la tecnica in fase liquida è lievemente minore.

Il falso negativo tuttavia non deve far pensare che ci sia stato un errore, infatti può essere provocato da molti fattori:

• inadeguata raccolta di cellule
• numero basso di cellule anormali
• lesione non accessibile al prelievo
• lesione troppo piccola, cellule anormali che imitano cellule normali
• sangue o infiammazione che oscurano le cellule

Sebbene sia quindi possibile non identificare cellule anormali già presenti, tuttavia il tempo gioca a nostro favore, poiché il cancro del collo dell’utero impiega molti anni per svilupparsi e quindi il test successivo sicuramente dimostrerà le alterazioni ancora in una fase utile. Benchè siano molto rari con tutte le metodiche, sono possibili anche falsi positivi, cioè casi in cui il risultato positivo del test non viene confermato da successive indagini.

Come devo interpretare la risposta?
Il referto viene oggi comunicato con una sintetica descrizione dello stato delle cellule. In Italia la classificazione consigliata e più frequentemente utilizzata è il Sistema Bethesda 2001 (TBS 2001) che suddivide i risultati del test in:

Le diverse risposte riflettono diverse probabilità di sviluppare o di presentare già un tumore del collo dell’utero. In generale, in caso di test “non negativo” è indicato un approfondimento diagnostico (colposcopia o eventualmente biopsia) o una ripetizione a breve scadenza del test, eventualmente associata a tecniche biomolecolari come la tipizzazione HPV-DNA per la ricerca del virus HPV. In altri casi la necessità di ripetere l’esame è dovuta semplicemente ad una insufficiente quantità delle cellule prelevate o ad un’infiammazione che può impedire la corretta interpretazione dell’esame.
Il prelievo dev’essere effettuato lontano da rapporti sessuali, dalle mestruazioni, dall’impiego di lavande vaginali, ovuli o candelette. L’esame può essere effettuato con tranquillità anche durante la gravidanza perché non è assolutamente pericoloso.

Quali sono le prospettive future del Pap test?
Nel prossimo futuro, il ruolo del pap test nella prevenzione dei tumori del collo uterino è sicuramente destinato a cambiare. La scoperta che la maggior parte dei tumori del collo uterino sono dovuti al virus del papilloma umano (HPV) ha portato allo sviluppo di tecniche diagnostiche biomolecolari caratterizzate da una sensibilità elevata (superiore al 95%) che ne ha fatto prospettare l’utilizzazione come metodica di screening insieme o in alternativa al pap test. Ancora discusso è tuttavia il problema della relativa specificità delle tecniche biomolecolari di tipizzazione dell’HPV. L’infezione da HPV è infatti largamente diffusa, ed è evidenziabile anche in molte donne in cui tuttavia il virus HPV è solo transitorio e non è destinato a causare lo sviluppo di un tumore.

E’ meglio il test HPV o il Pap test?
Ricercatori canadesi hanno riportato recentemente che il test HPV-DNA sia circa del 40% più efficace rispetto al Pap test nell’identificare lesioni precancerose del collo dell’utero. Tuttavia il test HPV DNA ha identificato in maniera scorretta cellule normali come precancerose molto più spesso del Pap test (falsi positivi!), anche se la differenza non è così grande come altri studi in passato avevano suggerito. Al momento attuale il test HPV rimane un test di seconda linea nella valutazione per il cancro della cervice, utilizzato dopo un Pap test sospetto. Viene anche considerato un utile aggiunta al Pap test per le donne sopra i 30 anni con fattori di rischio. Non viene usato come screening nelle donne con meno di 30 anni e pap test normale, perché nelle donne con meno di 30 anni la maggior parte delle infezioni da HPV spariscono da sole e non sono associate con il cancro del collo dell’utero.

Si può fare il vaccino per l’HPV e non fare il pap test?
La prospettiva del vaccino per l’HPV, la cui introduzione sul mercato italiano è stata recentemente approvata, appare particolarmente promettente. Negli studi fino ad adesso condotti, il vaccino HPV ha infatti già dimostrato di essere efficace nel prevenire lo sviluppo di tumori del collo uterino. Allo stato attuale i vaccini HPV sono tuttavia rivolti solo ai tipi di virus oncogenico più frequentemente causa di tumore (HPV 6-11-16 e 18) che da soli sono responsabili di circa 70% dei cancri del collo dell’utero. Non sono ancora inclusi altri tipi di HPV a potenziale oncogenico alto o intermedio, responsabili del 30% restante dei tumori, il cui comportamento biologico a seguito dell’introduzione del vaccino non può ancora essere previsto.
È inoltre ancora da chiarire la durata dell’immunizzazione garantita dagli attuali vaccini che comunque, è stata dimostrata essere di almeno 4 anni e mezzo (ottobre 2006). Infine, anche considerando le possibili strategie di vaccinazione su larga scala (ad es. vaccinazione di tutte le adolescenti ed eventualmente di tutte le donne in età fertile senza infezione HPV in atto), le esperienze già fatte con vaccinazioni di massa lasciano pensare che una effettiva riduzione dell’incidenza dei tumori del collo uterino non sia prevedibile prima di molti anni. Fino a quando l’efficacia e la durata nel tempo del vaccino non sarà dimostrata anche al di fuori degli studi e non sará stato introdotto su larga scala un vaccino per tutti i tipi oncogenici di HPV, è comunque necessario che anche le donne vaccinate continuino a sottoporsi allo screening con il pap-test.