Terapia ormonale sostitutiva in menopausa

Quando è meglio farla: presto o tardi?
Donna in menopausa che sorride

Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) in menopausa sicura ed efficace.

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La Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) con estrogeni e progestinici viene utilizzata da tempo per migliorare i sintomi della menopausa nelle donne che hanno ancora l’utero. Tuttavia siamo ancora alla ricerca della Terapia Ormonale Sostitutiva “sicura”, che cioè non faccia aumentare il rischio basale di tumore al seno e all’utero.

Nelle donne con utero gli estrogeni da soli possono causare iperplasia dell’endometrio, possibile precursore del carcinoma endometriale. Nelle donne prive di utero per precedente isterectomia, invece, l’uso dei soli estrogeni per i sintomi menopausali riduce significativamente il rischio di tumori al seno.

Il problema riguarda soprattutto sicurezza e tollerabilità della Terapia Ormonale Sostitutiva contenente progestinici, per i loro possibili effetti secondari sulla mammella. Infatti 8 donne su 10.000 (0,08% in più) tra quelle curate per oltre 5 anni con terapie ormonali contenenti progestinici, avranno un tumore al seno

D’altra parte l’aggiunta di progesterone o progestinico alla Terapia Ormonale Sostitutiva è indispensabile nelle donne che hanno ancora l’utero, proprio per controbilanciare l’effetto negativo degli estrogeni sull’endometrio (la mucosa che riveste l’interno dell’utero). Da qui la necessità di studiare nuove associazioni terapeutiche.

E’ stata quindi sviluppata, sperimentata e introdotta in commercio una nuova combinazione di farmaci (Duavive®) composta da estrogeni coniugati (EC), per ridurre tutti i sintomi della menopausa e da bazedoxifene (BZD), sostanza non ormonale che ha la capacità di proteggere sia la mammella sia l’utero dall’effetto negativo degli estrogeni. Con questa combinazione le 8 donne su 10.000 non vedranno aumentato il loro rischio basale di sviluppare un cancro al seno, inoltre non c’è aumento del rischio trombotico, con un ottimo profilo di sicurezza cardiovascolare.

Tale combinazione di farmaci è stata accuratamente valutata in ampi studi randomizzati (Selective Estrogens Menopause and Response to Therapy, SMART) e nel 2013 la FDA-USA (Food and Drug Administration) l’ha approvata per il trattamento dei sintomi vasomotori da moderati a gravi associati e per la prevenzione dell’osteoporosi postmenopausale. In Italia è attualmente disponibile con il nome commerciale Duavive® ed è usata per il trattamento dei sintomi della menopausa come vampate, sudorazione notturna e atrofia vulvo-vaginale.

Questa Terapia Ormonale Sostitutiva è indicata pertanto nelle donne che hanno ancora l’utero, in menopausa da un anno, con sintomi di carenza estrogenica come vampate di calore, sudorazioni notturne, insonnia, secchezza vaginale, disturbi sessuali, osteopenia, osteoporosi e per le quali il trattamento contenente progestinici non è appropriato.

Ne possono trarre beneficio le donne che non tollerano il progesterone o i progestinici delle terapie ormonali “classiche”, affette da mastodinia o seno denso perchè essa produce invece una riduzione del dolore e della tensione mammaria rispetto al progestinico di confronto. Questa combinazione sembra in grado di indurre anche miglioramenti del sonno e della qualità della vita.

Tuttavia una seconda importante domanda che merita risposta è se questi benefici sarebbero simili nelle donne che sono più lontano dalla menopausa o se valgono solo nel caso in cui la terapia sostitutiva venga iniziata, come si è pensato finora, entro i primi cinque anni di menopausa.

Secondo una nuova approfondita analisi dei dati provenienti dai cinque studi SMART e pubblicata da JoAnn Pinkerton, MD, direttore esecutivo della North American Menopause Society (NAMS), la Terapia Ormonale Sostitutiva con una combinazione di estrogeni coniugati e bazedoxifene riduce efficacemente i sintomi della menopausa, sia se effettuata all’inizio della menopausa, sia se iniziata oltre 5 anni più tardi.

La Pinkerton afferma infatti che nello studio clinico SMART la “combinazione di estrogeni coniugati e bazedoxifene ha ridotto la frequenza e la gravità delle vampate di calore”. Inoltre la terapia ha anche stimolato “un aumento della densità minerale ossea, una riduzione dei livelli dei markers di turnover dell’osso, la diminuzione dell’atrofia vulvo-vaginale, il miglioramento di alcune caratteristiche del sonno e il miglioramento della qualità della vita nelle donne entrate di recente in menopausa”.

L’analisi dei dati ha voluto verificare se gli effetti della terapia possono essere influenzati dal momento in cui viene avviata in relazione alla menopausa ed ha coinvolto due diverse dosi di estrogeni coniugati – 0,45 mg e 0,625 mg – in combinazione con bazedoxifene 20 mg. La maggior parte delle donne negli studi SMART erano tra i 40 e i 75 anni di età, di razza bianca e in post-menopausa e in media gli anni dalla menopausa erano circa da 4 a 8 anni.

L’analisi ha mostrato che i sintomi della menopausa migliorano in misura simile, indipendentemente dal fatto che una donna abbia iniziato la terapia meno o più di 5 anni dopo l’insorgenza della menopausa.

Per quanto riguarda i dosaggi di estrogeni coniugati non vi erano differenze significative nella riduzione delle vampate di calore, nella prevenzione della perdita ossea, nel miglioramento del sonno, nel miglioramento della qualità della vita o nel miglioramento dei cambiamenti vulvovaginali, sia che le donne avessero iniziato a prendere i farmaci prima o dopo i cinque anni.

Secondo la Dr.ssa Pinkerton è importante che le donne in post-menopausa possano in gran parte aspettarsi un miglioramento dei sintomi “a prescindere dal fatto che esse si trovino a meno o più di 5 anni dall’inizio della menopausa”. Non si deve però pensare che la terapia ormonale, tradizionale o con  questa nuova combinazione, debba essere iniziata dopo i 60 anni o a più di 10 anni dall’inizio della menopausa, ma, al contrario, essa è ugualmente efficace sia entro i primi 5 anni, quando i sintomi sono spesso più gravi, che oltre i 5 anni.

Il Prof. Peter Schnatz, DO, della Thomas Jefferson University di Philadelphia ricorda che in precedenza la pubblicazione del famoso studio Women’s Health Initiative nel 2002 (WHI) aveva creato forte allarme sulla possibile influenza negativa della Terapia Ormonale Sostitutiva sullo sviluppo di tumori, al punto che moltissime donne avevano interrotto la loro terapia ormonale o addirittura rifiutata. Al contrario i dati emersi dal lavoro della Dr.ssa Pinkerton forniscono una migliore comprensione dei rischi e dei benefici e sono utili e rassicuranti per il sempre maggior numero di donne che vogliono iniziare la Terapia Ormonale Sostitutiva in periodi di tempo più tardivi.

FONTE:
North American Menopause Society (NAMS) 2016 Annual Meeting: Abstract P-2. Presented October 7, 2016.
http://www.medscape.com/viewarticle/870269