Contraccettivi ormonali combinati

Pillola etc. etc.

Non aver paura della pillola!

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La sicurezza è fondamentale, ma non devi avere paura della pillola anticoncezionale e degli altri contraccettivi ormonali combinati (COC) a base di estroprogestinici (EP), perché la loro sicurezza è ormai ampiamente documentata da anni di uso e di controlli su un vasto numero di donne.

I COC offrono un controllo della fertilità sicuro, efficace e reversibile e sono ormai il metodo di pianificazione familiare più prescritto. Tra i numerosi contraccettivi ormonali, la pillola è il più usato.

Ricorda che quasi la metà di tutte le gravidanze non sono pianificate, per questo è importante per le donne conoscere e adottare forme efficaci di contraccezione.

I contraccettivi ormonali a base di EP non sono privi di effetti collaterali, tra i quali un aumento del rischio di malattie cardiovascolari e di trombo-embolia venosa (TEV), per questo sono state apportate modifiche della composizione dei COC, per diminuire ulteriormente tali rischi che, anche se rari nella popolazione giovane, avevano sollevato preoccupazione per la salute pubblica. La comparsa della tanto temuta TEV correlata al loro uso è infatti rara nella popolazione giovane che prende questi farmaci.

Sappiamo che il rischio basale di TEV per le donne in età riproduttiva è basso (1-2/10.000 anni-donna) e che l’aumento del rischio con i contraccettivi orali EP è di circa quattro volte maggiore (circa 7/10.000 anni-donna): tuttavia tale rischio rimane sempre inferiore a quello naturale che si ha durante la gravidanza (20/10.000 anni-donna con un rischio di 4.24).

La causa primaria di rischio è l’estrogeno contenuto nella pillola, soprattutto l’etinilestradiolo (EE), in maniera dose-dipendente, poichè provoca un’alterazione della produzione epatica dei fattori della coagulazione. Infatti già la semplice riduzione della dose di EE a 20 mg è associata a più bassi rischi di embolia polmonare, ictus ischemico e infarto del miocardio. Gli estrogeni più recenti (estradiolo valerato-E2V e 17-beta estradiolo-E2) non hanno invece alcun effetto o hanno solo un effetto minimo sul metabolismo epatico.

Nel corso degli anni anche il progestinico usato nei contraccettivi ha subito cambiamenti e nelle preparazioni più recenti si usano progestinici con effetti meno androgenici o addirittura antiandrogenici. Sembra infatti che anche il tipo di progestinico associato all’EE, più o meno androgenico o antiandrogenico, sia il secondo possibile fattore correlato ad un aumento dell’incidenza della TEV.

Alcuni studi su casistiche storiche hanno infatti attribuito anche ai progestinici più recenti (norelgestromina, etonogestrel, drospirenone) un aumento del rischio di trombosi, portando però a conclusioni differenti e poco affidabili perchè i risultati non sono stati controllati per storia familiare di TEV o per indice di massa corporea.

Studi prospettici più accurati non hanno poi confermato questi dati, evidenziando che i COC con Drospirenone (DRSP) espongono a rischio di tromboembolia venosa e arteriosa, esito fatale, cancro, depressione grave e di altri gravi eventi avversi simile agli altri contraccettivi orali. Inoltre non è stata trovata alcuna differenza di rischio venoso o arterioso tra cerotto, anello vaginale e altri COC.

La medicina sta ormai evolvendo verso un approccio personalizzato e quindi anche la contraccezione deve essere individualizzata. Per usare in modo sicuro i contraccettivi ormonali si deve quindi scegliere tra prodotti con dosaggi e tipi diversi di estrogeni e progestinici. Inoltre si devono sempre valutare i fattori indipendenti di rischio per la TEV, tra cui l’obesità, l’età, la storia personale e familiare, il diabete e l’ipertensione.

In realtà il progestinico da solo non ha alcun impatto sul meccanismo della coagulazione e i progestinici con effetto androgenico attenuano, al contrario, l’influenza negativa degli estrogeni.

I rischi e benefici dei progestinici dipendono dalla loro struttura chimica, oltre che dal tipo e dose di estrogeno combinato e dalla via di somministrazione. Quando combinato con EE, un progestinico androgeno quale il levonorgestrel (LNG) diminuisce l’impatto dell’EE sulla sintesi proteica epatica, mentre i progestinici non-androgenici hanno solo un minimo effetto di contrasto sull’EE.

Il levonorgestrel è il più androgenico dei progestinici e sembra in grado di contrastare la potente stimolazione indotta dall’EE sulle proteine del fegato e sui fattori della coagulazione, mentre al contrario, i progestinici non androgenici o che mostrano proprietà anti androgeniche, come drospirenone e dienogest (DNG), sembrano contrastare solo limitatamente l’azione dell’EE.

I progestinici possono inoltre indurre anche effetti diversi da quello progestativo perchè la maggior parte dei progestinici che attivano il recettore specifico per il progesterone attivano anche il recettore degli androgeni (AR) o il recettore dei glucocorticoidi (GR).

Tra i vari estrogeni l’estradiolo (E2) e l’estradiolo valerato (E2V) sono estrogeni più deboli rispetto a EE.

Valutazione dei fattori di rischio
Ricordate che i contraccettivi ormonali disponibili hanno comunque un rischio di TEV minore rispetto allo stato di gravidanza e, pertanto, vanno prescritti con fiducia alle donne che cercano un contraccettivo efficace. Proprio per migliorarne la sicurezza sono state attuate modifiche nella dose e nel tipo di estrogeni e sono stati selezionati nuovi progestinici e vie alternative di somministrazione.

Gli studi disponibili in letteratura sull’entità dell’interazione tra fattori di rischio aggiuntivi personali e familiari e l’uso di contraccettivi ormonali sono scarsi. La discrepanza dei dati di rischio pubblicati si spiega con il diverso disegno degli studi e con il fatto che in alcuni studi osservazionali non erano stati valutati importanti fattori di rischio indipendenti per la trombosi come l’altezza, l’obesità e il sovrappeso, la storia familiare di trombosi, il fumo, l’esistenza di trombofilia o una precedente trombosi venosa superficiale in cui il rischio d’insorgenza di TEV è ulteriormente incrementato.

La valutazione dell’entità del rischio per la trombofilia, non è uniforme. L’interazione tra i fattori di rischio convenzionali, quali età, dislipidemia, ipertensione arteriosa e diabete mellito sul rischio di eventi cardiovascolari arteriosi è emersa fin dall’introduzione degli EP delle prime generazioni, ma non è stimata in modo chiaro negli studi più recenti, poiché sono poche le donne con fattori di rischio aggiuntivi tradizionali non corretti a cui vengano prescritti i contraccettivi ormonali.

Emerge chiaramente l’effetto sinergico tra estro-progestinici, obesità e fumo di sigaretta sul rischio di eventi tromboembolici sia venosi che arteriosi.

L’effetto sinergico fra emicrania, specie con aura, e uso di contraccettivi ormonali sul rischio di ictus ischemico è emerso da studi degli anni ’90. Dati più recenti sembrano indicare che le pazienti emicraniche a rischio più elevato di ictus siano le donne con trombofilia ereditaria o con shunt cardiaco destro-sinistro per pervietà del forame ovale.

Sulla base della letteratura la storia personale positiva per eventi trombotici venosi e/o arteriosi va considerata come controindicazione assoluta all’uso di EP combinati a basso dosaggio.

Per la storia familiare positiva, invece, le indicazioni dell’UK MEC 2006 dicono che in caso di storia familiare positiva per tromboembolismo venoso in parente di primo grado ad un’età inferiore a 45 anni i rischi sono superiori ai benefici, mentre se il parente di primo grado ha riportato l’evento a un’età maggiore di 45 anni, i benefici superano i rischi.

I fattori di rischio convenzionali per aterosclerosi come ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemie, obesità e fumo di sigaretta sono una controindicazione relativa all’uso degli EP.

La presenza contemporanea di fattori di rischio multipli aumenta significativamente le probabilità di complicanze trombotiche con effetto addirittura additivo o sinergico, come nel caso dell’obesità e del fumo di sigaretta.

Per l’OMS 2004 l’emicrania con aura è una controindicazione assoluta all’uso di EP. Anche l’emicrania senz’aura insorta durante l’assunzione degli EP viene però considerata, nella donna di età maggiore di 35 anni, come controindicazione assoluta alla prosecuzione del trattamento.

Principali fattori di rischio di trombosi venosa:

  • Fattori individuali: età, precedenti episodi trombotici, familiarità, obesità (BMI ≥30) trombofilia
  • Fattori intercorrenti: intervento chirurgico, immobilità prolungata, traumi, puerperio (le prime 4-6 settimane)

N.B.: Le donne obese che usano contraccettivi orali hanno un rischio trombotico 24 volte superiore rispetto alle donne con un BMI normale che non usano contraccettivi orali.

Va ricordato che gli studi osservazionali e in particolare gli studi che utilizzano database medici già esistenti non sono in grado di correggere i risultati per tutti i fattori di rischio.

7 considerazioni importanti sulla sicurezza dei contraccettivi ormonali:

  1. I contraccettivi ormonali combinati sono una pietra miliare tra i metodi di pianificazione familiare e sono stati ampiamente utilizzati come un metodo sicuro ed efficace.
  2. Anche se sono stati pubblicati risultati controversi, i contraccettivi ormonali rimangono una scelta sicura ed efficace per prevenire una gravidanza indesiderata e il rischio di trombo embolia venosa è in generale scarso.
  3. Prima della prescrizione deve sempre essere fatta un’attenta valutazione dei fattori di rischio individuali.
  4. L’etinilestradiolo ha la maggiore responsabilità nel verificarsi di eventi trombotici, qualunque sia la sua via di somministrazione, mentre l’estradiolo valerato sarebbe meglio tollerato dal sistema emostatico.
  5. Pillole che combinano estradiolo e nomegestrolo acetato non inducono cambiamenti nei fattori della coagulazione.
  6. Il progestinico da solo non provoca cambiamenti dei fattori di coagulazione e il suo ruolo nel contraccettivo ormonale si correla alla sua capacità di contrastare o modulare gli effetti dell’estrogeno, come accade per i progestinici androgenici.
  7. In futuro la somministrazione non orale di contraccettivi basati su estradiolo in combinazione con progestinici più simili all’ormone fisiologico dovrebbe, in teoria, provocare cambiamenti minimi sui parametri metabolici.

FONTE:
Hormonal Contraception and Thrombosis – Sitruk-Ware R. – Fertil Steril. 2016;106:1289-1294
UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use ( UK MEC 2005-2006). Adapted from the World Health Organization Medical Eligibility Criteria using a formal consensus method.

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